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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (**) den von mir/uns (**) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Ware(n) (**) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (**):

Warenbezeichnung(en) (**)/ 		     ___________________________________________
Dienstleistungsbezeichnung (**):	
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Bestellt am: 			      

Erhalten am:			      ____________________________________________

Name des/der Verbraucher(s):            	      ____________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s):               ___________________________________________

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Datum:		      

Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier):